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sábado, 29 de mayo de 2010

Deglución, Disfagia Neurogénica, Músculos que intervienen, fases.

El término disfagia viene del griego,  dys - dificultad,  phagia -  comer , esta dificultad puede ser  por alteración orgánica, o por dificultad funcional, y puede afectar a pacientes de todas las edades.Si la clasificamos por la ubicación espacial tenemos una disfagia orofaríngea que implica la dificultad en la boca, u oralidad, a nivel de faringe o a nivel de laringe. Es la más común en nuestro trabajo, deglusiones atípicas, nuerogénicas, agregados de patologías como el Parkinson,(45%)  Atrofias Multisitémicas (60%), parkinsonismos, E.L.A. (100% ) Alzheimer  (en un 83%) y en pacientes institucionalizados muy ancianos (en un 50%) A.C.V y Trastornos craneoencefálicos ( 30 % en diferentes fases, agudas o crónicas) .
Cuando la deglución es normal esta implica una acción muy bien coordinada de estructuras que se encuentran en el cuello, cabeza y tórax . Los logopedas - fonoudiólogos nos especializamos  en el tratamiento de diferentes disfagias y una de ellas es la nuerógenica, en donde por trastornos neurológicos que controlan la elaborada secuencia de la deglución, y se produzca un tragar el alimento en forma segura y eficaz. Algunos de los peligros que presentan nuestros pacientes que padecen de disfagia orofaríngea presenta dificultades en el momento de la penetración laríngea en donde el alimento ingresa por encima de las cuerdas vocales protegidas por la epíglotis,  y un proceso peligroso denominado aspiración en donde entra el alimento en la laringe por debajo de la cuerdas vocales.
Esta aspiración  puede ser clínica o silente o sin síntomas,  y depende de la sensibilidad laríngea que mantenga, de la conservación del reflejo tusígeno, y de la higiene traqueal., es  peligrosa para el paciente y generalmente terminan en infecciones de tipo bronquiales. Imaginemos el litro y medio de saliba que generamos al día, que debemos tragar en casi 700 degluciones a lo largo de las 24 horas diarias, voluntariamente, lo peligroso que es para nuestros pacientes este tipo de síntoma. El diagnóstico y tratamiento depende de un gran equipo médico y familiar. Debemos descartar si es con aspiración o sin aspiración de ello depende el riesgo para el paciente.Muchas veces se puede alternar un tipo de alimentación parental y oral a la vez. Lo importante es que sea lo mas segura posible. Para lograr la eficacia podemos entre otras cosas compartir el tipo de alimento con la nutricionista y evaluarlo con rayos X según sean las diferentes  texturas, solido , puding, líquido. O bien el tipo de volumen a incorporar, las posturas a desarrollar , las praxias y las maniobras activas elegidas para lograr la alimentación eficiente.Lo mas eficientes es hacer estudios a pie de cama en los hospitales, es el logopeda o fonoaudiólogo quien evalúa praxias , tipo de carraspeo, voz húmeda, degluciones múltiples para el mismo bolo alimenticio, evaluar con diferentes texturas para verificar apraxias, reflejos velopalatinos y deglutorios y tos voluntaria. Grados de sensibilidad orofaringea, observar registros médicos de aspiraciones,  controles por videofluoroscopia, picos de fiebres, intubaciones o traqueotomía. Es muy importante evaluar su grado de fatiga deglutoria, y todo el nivel funcional motor y su control postura. Para ello hay que tener un registro eficiente de los músculos que intervienen  en la deglución , muy detallado. Para ello a pie de cama se puede usar el Test del Agua, durante 4 días tres veces al día. Observando babeos, tos, disfonía y cualquier otro síntoma. La tos es el síntoma de la aspiración.Pero puede ser de tipo silente, en los hospitales se los mide con saturación de oxígeno, cuando la aspiración es silente y no detectada por que no tiene una tos, este test no indica adecuadamente y puede ser peligroso si un profesional no está familiarizado con ello, lo mas importante es que detecta una sensibilidad faríngea, y por ello es muy positivo, pero no determina las fases de la deglusión voluntaria. El metodo de Volumen - Viscosidad es menos riesgoso y puede hacerse fuera del ámbito hospitalario.
Fases de la deglución :
Encontramos  tres fases:
 1º Preparación del Bolo Alimenticio durante esta fase la lengua y el músculo bucinador mantienen el bolo alimenticio entre los molares, en donde es aplastado y triturado`por los músculos de la masticación . Los movimientos laterales alternos y la torsión de la lengua, realizados principalmente por los músculos intrínsecos y por la acción unilateral de los estiloglosos que ayudan a mezclar el alimento con la saliva y a desgarrar las partículas de mayor tamaño para juntarlas en el bolo y favorecer la deglución:
Estructura de la lengua
Esqueleto fibroso.
Formado por la aponeurosis lingual/membrana hioglosa y por el septo/tabique lingual. La aponeurosis lingual se inserta en el hioides. El septo lingual se inserta en la aponeurosis lingual y divide la lengua en 2, pero sin alcanzar el dorso de la lengua.
                                                         Músculos de la lengua
Los podemos clasificar en intrínsecos y extrínsecos. Los primeros se originan y se insertan en la lengua (por lo que pueden deformarla pero no trasladarla) Los extrínsecos llegan a la lengua desde otras estructuras (por lo que además de trasladarla la pueden deformar) Están inervados por el hipogloso ( par craneal XII hipogloso mayor) excepto el palatogloso que es inervado por el vago ( par craneal X neumogástrico o vago)
Músculos Intrínsecos de la lengua
a)Longitudinal superior: Músculo impar. Recorre todo el dorso de la lengua bajo la mucosa. Hace que la lengua tome una forma cóncava hacia arriba, eleva la punta de la lengua, la retrae y lateraliza.
b)Longitudinal inferior : En la parte inferior de la lengua (entre los músculos geniogloso e hiogloso) Hace que la lengua tome una forma convexa, la punta hacia abajo.
c)Transverso de la lengua: Formado por fibras transversales que van desde el tabique a los bordes laterales. Hace que la lengua se estreche en sentido transversal y gane en altura
d)Vertical de la lengua Formado por fibras verticales que se encuentran bajo el dorso de la lengua. Aplana la lengua

Músculos extrínsecos de la lengua
a)  Geniogloso: El más voluminoso de la lengua. Se origina en la espina del mentón y se insertan en todo el dorso de la lengua. Es el único músculo protrusor de la lengua (importante para mantener abierta la vía aérea) Deprime la lengua contra el suelo de la boca. Inmediatamente por encima del genihioideo.Eleva el hueso hioides  y por ello mueve la laringe.
b) Hiogloso: Delgada lámina rectangular que se origina en el hioides y se inserta en la parte posterolateral del dorso de la lengua. Deprime los bordes de la lengua, llevándola hacia atrás.
c) Estilogloso: Desde la apófisis estiloides hasta la parte posterolateral de la lengua. Extiende y eleva los bordes d la lengua, llevándola hacia atrás.
d) Palatogloso: se origina en la aponeurosis del paladar blando, eleva y tracciona la lengua hacia atrás. estrecha las fauces.

Paladar Blando músculos:
a)Periestafilino externo: se origina en fosa escafoidea, espina del esfenoides porción lateral de la trompa auditiva.Tensa el paladar blando
b)Periestafilino interno: se origina en la porción  petrosa del temporal , conducto auditivo interno, eleva el paladar blando.
Hasta el  paladar blando  hasta las fauces se produce la :

Etapa de la deglución o Fase Voluntaria: Los músculos depresores de la lengua se contraen y forman un surco en la porción posterior de la lengua en donde se encaja el bolo, un movimiento iniciado por los músculos intrínsecos de la lengua eleva la porción anterior y luego la porción posterior de esta hacia el paladar duro.Este movimiento desaloja el bolo y lo dirige a las fauces, la base de la lengua se eleva y ejerce tracción hacia atrás, principal mente por la acción de los músculos estiloglosos que impulsan el bolo a través de las Fauces. La base de la lengua se eleva a su vez  y ejerce tracción hacia atrás, por la acción principalmente del estilogloso, impulsando el bolo hacia el interior de la faringe. Simultaneamente con la elevación de la base de la lengua, tiene una elevación moderada del hueso hiodes y de la laringe.

                                                      Fauces
1ºMúsculo palatogloso
2ºMúsculo palatofaringeo estrecha fauces  y eleva laringe y faringe.-

A partir de aquí comienza :
3º Etapa de la Deglución o la fase refleja o involuntaria:

A medida que el bolo alimenticio pasa a través de las fauces  hacia la faringe se estimulan las ramas de los Nervios craneales  V ( trigémino), IX ( glosofaringeo), y X, produciendo impulsos en el lado aferente  del reflejo de la deglución. Al alcanzar el tallo cerebral estos impulsos son trasmitidos a través de sinapsis a las fibras eferentes de los Nervios  craneales  IX y X ( Vago o neumogástrico) y especialmente el XI ( espinal)completado el arco reflejo completado en los siguientes actos automáticos:
El paladar se eleva y se pone en contacto con la pared faríngea posterior por la contracción de los músculos peri estafilinos externo e interno. Esta acción cierra la naso faringe, asegurando el paso del bolo en espacio virtual de la laringo-faringe. Este paso es facilitado cuando se abre la luz del paso se abre por la elevación de la pared faríngea y el movimientos hacia arriba y adelante del hueso hioides y de la laringe. Cuando la porción final del bolo abandona la cavidad oral la orofaringe abierta se cierra por la contracción de los músculos palatofaringeos y el descenso del paladar blando.
El movimientos en sentido superior  del cartílago tiroides hacia el hueso hioides y de estas  dos estructuras
a su vez  hacia la base de la lengua es causa de la inclinación de la epíglotis hacia atrás. El peso del bolo alimentario al contactar con la superficie anterior de la epíglotis ayuda a dirigir el bolo hacia los lados de la laringe a través de los senos piriformes y sobre la punta de la epíglotis  al interior de la hipofaringe. Ayuda también a evitar  la penetración del alimento en la laringe, cuando esto sucede, el reflejo de tos y las cuerdas vocales comienzan su trabajo de limpieza para evitar la caída de estos en las vías respiratorias bajas. Se produce la verdadera protección por el cierre de los pliegues vestibulares  y vocales de la glotis.
Simultaneamente con los dos procesos anteriores se produce la contracción de los constrictores superiores, medio e inferior, que impulsan el bolo de la faringe hacia el esófago. Las fibras de orientación horizontal halladas entre el constrictor inferior y el esófago han recibido el nombre de músculo cricofaríngeo. Este músculo actúa como esfínter y funcionalmente está mas relacionado con el esófago que con la laringe. Se relaja cuando el bolo alcanza la porción caudal de la hipofaringe, permitiendo que el alimento penetre en el esófago y de alli rumbo al estómago.

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